KCA жүргізген талдау мұндай шағымдар санының 2021 жылдан бері тұрақты түрде өсіп келе жатқанын көрсетеді. Сонымен қатар сақтандырушылардың емдеуді мойындамауы немесе төлемнен бас тартуды негіздеу үшін медициналық сараптама талап ету жағдайлары да көбейген.
Төлемнен бас тартудың ең кең таралған себебі – «емдеуші дәрігер қойған диагнозды немесе тағайындалған емді мойындамау». Бұл барлық жағдайлардың 67,4%-ын (538 шағым) құрады. Екінші орында – «сақтандыру полисінің талаптары бойынша келіспеушіліктер» – 20,7% (165 жағдай). Үшінші орында – «залал сомасына қатысты келіспеушіліктер» – 9% (72 жағдай).
Оңтүстік Кореяда залалды өтеу жөніндегі өтініштер сақтанушылардың төлемнің толық немесе ішінара төленбеуіне байланысты дауларды шешу үшін KCA сияқты агенттіктерге жолдайтын ресми шағымдары болып табылады. Бұл шағымдардың басым бөлігі дәрігердің диагнозына сүйене отырып төлемнен бас тарту жағдайларына қатысты.
KCA мәліметінше, Жалпы сақтандыру қауымдастығы мен Өмірді сақтандыру қауымдастығы 2021 жылғы тамызда медициналық консультацияларды төлемнен бас тарту құралы ретінде теріс пайдаланудың алдын алу мақсатында «медициналық консультациялар бойынша ішкі бақылау стандарттарын» әзірлеп, қолданысқа енгізген. Алайда агенттік бұл стандарттарды жетілдіру қажет деп санайды, өйткені мұндай консультацияларды жүргізуге тартылатын тұлғалар шеңберіне нақты шектеулер қойылмаған.
Өзінің баспасөз хабарламасында KCA екі қауымдастыққа да негізсіз медициналық консультациялар талап ету салдарынан тұтынушыларға зиян келтірмеу үшін ішкі бақылау стандарттарын жетілдіру туралы ұсыныс жасайтынын мәлімдеді.
Сондай-ақ агенттік тұтынушыларға сақтандыру полисінде қарастырылмаған ем алу алдында өз сақтандыру компаниясындағы төлемдерді қайта қарау критерийлерін алдын ала тексеруге кеңес берді. Бұдан бөлек, егер сақтандыру компаниясы талап етсе, дәрігерге қаралу себептері мен сұрау мазмұны туралы толық ақпарат беру, ал медициналық консультация қорытындысымен келіспеген жағдайда қайта сараптама жүргізуді талап ету ұсынылады.
Дереккөз: Asia Insurance Review
Фото ашық дереккөздерден алынды.
